Dolegliwości ze strony układu trawienia

Adres e-mail:
Nazwisko:
Imię:
1. Płeć:  Kobieta Mężczyzna
2. Rok urodzenia:
3. Grupa krwi:
4. Wzrost:
5. Waga:
6. Czy chcesz schudnąć? Ile?
 Tak Nie
7. Czy chcesz przybrać na wadze? Ile?
 Tak Nie
8. Jaki prowadzisz tryb życia?
 Sportowy Siedzący
9. Czy bierzesz jakieś suplementy diety? Jeżeli tak, wypisz jakie.
 Tak Nie
10. Czy bierzesz leki? Jeżeli tak, wypisz jakie?
 Tak Nie
11. Czy masz zaparcia?
 Tak Nie
12. Czy miewasz rozwolnienie?
 Tak Nie
13. Czy masz problemy ze snem?
 Tak Nie
14. Czy palisz papierosy?
 Tak Nie
15. Czy pijesz alkohol? Jak często w miesiącu?
 Tak Nie
16. Czy często jesz słodycze (ile dni w tygodniu)?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
17. Czy masz dolegliwości po zjedzeniu posiłku?
 Tak Nie
18. Czy masz dolegliwości jak jesteś głodny/a ( ssanie – mdłości)
 Tak Nie
19. Czy ostatnio schudłeś?( pow 5 kg)
 Tak Nie
20. Czy ostatnio przytyłeś?(Pow 5 kg)
 Tak Nie
21. Ile jesz posiłków dziennie?
 Tak Nie
22. Jakie jesz mięso ?
 nie jem mięsa drobiowe wieprzowe wołowe dziczyzna
23. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa jasnego?
 Tak Nie
24. Czy w Twoich posiłkach jest przewaga pieczywa żytniego?
 Tak Nie
25. Ile razy w miesiącu jesz ryby?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
26. Czy pijesz mleko?
 Tak Nie
27. Czy pijesz jogurt, spożywasz nabiał?
 Tak Nie
28.Czy jesz sery pleśniowe?
 Tak Nie
29. Ile razy w tygodniu jesz warzywa?
 0 1 2 3 4 5 6 7 więcej
30. Ile razy w tygodniu jesz owoce?
 1 2 3 4 5 6 7 więcej
31. Poziom stresu
 0 1 2 3 4 5 6
32. Czy jesteś na coś uczulony/a? jeżeli tak podaj na co?
 Tak Nie
33.Napisz jakie masz zdiagnozowane choroby?
34. Czy występuje zgaga – kwaśność w jamie ustnej?
 Tak Nie
35. Czy dokuczają Ci wzdęcia?
 Tak Nie
36. Czy pojawia się nieprzyjemny zapach z ust?
 Tak Nie
37. Czy burczy Ci w brzuchu?
 Tak Nie
38. Czy zgrzytasz w nocy zębami?
 Tak Nie
39. Czy masz problem ze skórą? Jeżeli tak napisz jaki:
 Tak Nie
40. Czy wypadają Ci włosy?
 Tak Nie
41. Czy masz problem z paznokciami?
 Tak Nie
42. Czy jesteś zainteresowany promocjami i dodatkowymi rabatami w CaliVita, które są dostępne dla osób należących do Klubu CaliVita w naszej strukturze?
 Tak Nie
43. Czy jesteś zainteresowany dodatkowym źródłem dochodu ? Poszukujemy osób do współpracy, czy jesteś zainteresowany?
 Tak Nie